* La importación de metifenidato (Ritalín) ha aumentado en un 450% en los últimos 11 años.
* El International Narcotic Control Board sitúa a Chile entre los diez países del mundo con más demanda por el fármaco.
* Las políticas públicas, ligadas a educación y salud, han fomentado y exacerbado las prácticas de diagnóstico y de tratamiento farmacológico.
* Estudios internacionales muestran que los niños que usaron Ritalín mejoraron muy poco en sus resultados académicos y aumentaron su infelicidad.
Alejandra Vidal De la Cerda, 2018-03-02
Baja concentración, impulsividad y mal comportamiento: lo que comenzó como una serie de conductas observadas en niños y niñas alrededor de todo el mundo hoy se conoce como Trastorno de Déficit Atencional e Hiperactividad (TDAH), condición que afecta a los menores y preocupa a profesores y padres transversalmente.
Si bien se ha estudiado por años el TDAH, no se ha logrado establecer su origen, pese a que el conjunto de síntomas que lo componen sí está claro, al igual que sus consecuencias.
Pero, ¿qué es el TDAH? El médico neurólogo del Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río, Rodrigo Santibáñez Moreira, explica que “el Síndrome de Déficit Atencional (SDA) es un trastorno neurobiológico, es decir, originado en el cerebro, que se manifiesta inicialmente en la infancia y que puede mantenerse hasta la adultez. Es un trastorno crónico y evolutivo que se caracteriza por la presencia de déficit en la atención y, frecuentemente, por falta del control de impulsos e hiperactividad”.
Pese a que en la actualidad se ha hablado del TDAH como un síndrome originado por factores ambientales o culturales, el especialista señala que el trastorno no puede explicarse solo por esto y que existen determinadas causas que pueden aumentar la probabilidad de que un niño o niña genéticamente susceptible presente síntomas.
Pedro Swinburn Larraín, médico general con formación en medicina antroposófica y salud mental infanto juvenil, por su parte señala que “el estrés excesivo también resulta tóxico para el bebé en gestación. Los aportes de la medicina antroposófica a la comprensión del desarrollo del niño o niña nos indican que la sobrecarga sensorial durante los tres primeros años de vida es extremadamente relevante. Esta sobrecarga puede ocurrir durante el período intrauterino o durante un proceso de parto demasiado sobreintervenido. En la época de recién nacido, puede estar expuesto a excesivo ruido ambiental, juguetes sintéticos que estimulan de manera poco armónica los órganos sensoriales y, más adelante, el niño pequeño podría pasar largos períodos frente a las pantallas. Factores como una alimentación inadecuada, la verticalización precoz de los bebés y el no respetar la libre conquista de los hitos motores del desarrollo (darse vuelta, gatear, caminar, etc.), también pueden facilitar la aparición de síntomas del espectro TDAH”.
Si bien estos antecedentes entregarían luces sobre el síndrome, no lograrían explicar por qué alrededor de un 10 % de los escolares en Chile tendría este trastorno y por qué esta cifra sería más alta que la prevalencia promedio calculada a nivel mundial.
En la misma línea, y debido a la cantidad de casos diagnosticados, Chile se ha transformado en uno de los países que más consume metilfenidato, psicoestimulante comercialmente conocido como Ritalín, entre otros, que en la década de los ochenta sirvió para tratar el TDAH y también ciertos problemas conductuales.
La demanda de metilfenidato ha sido tal que el International Narcotic Control Board (INCB, Consejo Internacional de Control de Narcóticos) situó a Chile entre los diez países que más lo requieren a nivel mundial, con 400.000 gramos durante 2013.
Si bien esta cifra ya es alta, con el tiempo la demanda ha ido en aumento, ya que según datos entregados por la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud (CENABAST), durante el 2013 se adquirió un total de 5.281.530 comprimidos de metilfenidato, mientras que durante 2017 la cifra llegó a 8.846.340 comprimidos.
El Instituto de Salud Pública (ISP), por su parte, informó que durante 2005 se importaron 98.150 kilos de metilfenidato. Once años más tarde, es decir, durante 2016, la cifra llegó a los 441.877 kilos, ¡es decir, un aumento de un 450 % en la demanda!
Un diagnóstico problemático
Recientemente se publicó el libro Global perspectives on ADHD: Social dimensions of diagnosis and treatment in 16 countries (Perspectivas globales del TDAH: dimensiones sociales del diagnóstico y tratamiento en 16 países), documento en el cual Chile está presente gracias al estudio realizado por los psicólogos Sebastián Rojas, Patricio Rojas y Mónica Peña.
El capítulo chileno llamado From problematic children to problematic diagnosis: the paradoxical trajectories of child and adolescent ADHD in Chile (De niños problemáticos al diagnóstico problemático: las trayectorias paradójicas del TDAH infantil y adolescente en Chile), revela cómo entre 2009 y 2013 el número de personas menores de 19 años tratadas por TDAH en el sistema público de salud casi se duplica, pasando de 27.659 a 52.895.
El mismo documento evidenció que entre los 10 y los 14 años las cifras pasaron de 9.700 durante el 2009, a 20.018 el 2013, y que más del 50 % de las personas que reciben tratamiento en la red pública fueron diagnosticadas en la Región Metropolitana.
Sebastián Rojas, psicólogo y uno de los autores del capítulo, comenta en torno a las cifras que no se puede concluir que el TDAH sea un síntoma del sistema educativo. “Eso sería algo simplista y reduccionista. La realidad tiene muchos más matices, que se refieren a cómo se dan estos procesos de introducción de un diagnóstico a nivel cultural. Obviamente con un sistema educacional diferente, las tasas de prevalencia y la forma de comprensión de las enfermedades van cambiando. Es decir, si tuviésemos un sistema educacional en donde no hubiese esta búsqueda constante del rendimiento, que es muy característico de nuestra cultura, no habría una exigencia tan grande en que los niños y niñas tuvieran que estar sentados para solo rendir. Lo que sí sucede es que nuestro sistema educacional y las políticas públicas, ligadas a educación y salud, han fomentado y exacerbado las prácticas de diagnóstico y de tratamiento farmacológico”.
Cuando Sebastián habla de políticas públicas, se refiere a algunas como el Decreto 170, el cual incrementa subsidios para los niños y niñas que requieren apoyo financiero especial, porque presentan dificultades en el aprendizaje, como el TDAH. Para que el colegio obtenga el beneficio económico, el menor debe ser diagnosticado y, por cada diagnóstico, el colegio recibe un monto que a veces hasta se puede triplicar.
El programa “Habilidades para la Vida”, dependiente del Ministerio de Educación y de la Junaeb, es otra de las instancias que incentivaría el diagnóstico y el tratamiento farmacológico. Tal como se declara en el sitio web respectivo, este modelo de intervención psicosocial busca incorporar acciones de detección y prevención del riesgo, derivando para atención casos de salud mental, como el TDAH.]
Al respecto, el psicólogo plantea que en la elaboración de los diagnósticos ninguna parte evalúa si la forma en que se produce el proceso de enseñanza es bueno como para cautivar la atención del menor.
“Se atribuyen todas las fallas del proceso educativo al niño, pese a que aún no está claro cuál es el origen del déficit y que no existe un biomarcador del mismo. Además, las conductas pueden responder a otras cosas. Por lo mismo, antes de empezar un proceso de medicación se deben descartar otras problemáticas, como por ejemplo, problemas en la casa, maltrato o la separación de los padres. Hay muchos factores que pueden hacer que el niño o niña esté irritable. Antes de que aparezca un diagnóstico, es necesario tomarse el tiempo y analizar qué otras cosas podrían ser la causa de origen, y solo después hacer que aparezca este diagnóstico, lo que permitiría también no tener tasas tan elevadas a nivel mundial”, explica Rojas.
Si bien estas políticas no explicarían por completo los altos índices que Chile tiene en materia de TDAH, sí serían una parte no menor del rompecabezas que pretende resolver por qué ciertos síntomas suelen ser catalogados rápidamente como TDAH y por qué se recurre a la medicación, pese a que una revisión sistemática efectuada por la organización Cochrane, en donde se analizaron más de 185 estudios clínicos, advirtió que los beneficios de este medicamento en la conducta y calidad de vida de los pacientes sería muy bajo y que, además, podría afectar aspectos como las horas de sueño y el apetito.
El estudio canadiense Do Stimulant Medications Improve Educational and Behavioral Outcomes for Children with ADHD? (¿Mejoran los medicamentos estimulantes los resultados educativos y del comportamiento en los niños con TDAH?) evidenció por su parte que los niños y niñas que usaron Ritalín mejoraron muy poco en sus resultados académicos y aumentaron su infelicidad. Los investigadores también concluyeron que el medicamento sirvió para ocultar otro tipo de situaciones que, de haber sido resueltas, hubiesen ayudado a los menores a mejorar su aprendizaje.
TDAH: ¿Un trastorno que no existe?
El neurólogo norteamericano Richard Saul ha sido uno de los principales médicos que ha atacado el diagnóstico de este trastorno. En su libro ADHD does not exist (El TDAH no existe), el doctor Saul expone que el trastorno no es una condición en sí, sino más bien un conjunto de síntomas que tienen como origen diversas condiciones tan variadas como mala alimentación, falta de sueño o problemas a la vista.
Estas condiciones pueden estar relacionadas incluso con el desarrollo primario. Tal como explica la terapeuta ocupacional, especialista en neurodesarrollo y directora del Centro de Rehabilitación Areté, Lilian Jaque, “hay etapas del desarrollo primario, especialmente de los dos primeros años, que al no desarrollarse adecuadamente imposibilitan un buen control sensorio-motriz. Un ejemplo clásico es el niño que no gateó, o que tuvo muy poca experiencia desde el piso, lo que no permite incorporar habilidades adecuadas para manejar la gravedad, afectando su control sensorio-motriz postural. Muchos caminan sin contar con un adecuado patrón de marcha ni un componente de rotación del tronco. Entonces, después no manejan eficientemente la gravedad. Se cansan, son dispersos y no logran una conexión visual adecuada, porque no tienen un eje eficiente y primario para poder enfrentarse al sistema escolar, sin esfuerzo, de manera sostenida y exitosa, por lo que aparecen aprendizajes cognitivos y de atención con fuertes debilidades”.
Para el Dr. Swinburn, quien actualmente se desempeña en el centro médico antroposófico Egrégora, el diagnóstico del TDAH debe realizarse desde una perspectiva evolutiva y holística, incorporando las envolturas más cercanas al niño, como la familia y la escuela. “En ocasiones, se deberán solicitar pruebas complementarias a la evaluación clínica, como son los exámenes de laboratorio, pruebas neuropsicológicas, psicopedagógicas, imagenológicas, entre otras”, señala.
La importancia de realizar estudios acabados se relaciona con los síntomas que involucran al TDAH y lo fácil que éstos pueden confundirse con otras patologías, sobre todo si consideramos que el síndrome puede presentarse en conjunto con otros trastornos psiquiátricos o trastornos del neurodesarrollo o trastornos comórbidos.
Los trastornos comórbidos, según explica el Dr. Santibáñez, son los trastornos de ansiedad, trastorno depresivo, trastorno negativista desafiante, trastornos del aprendizaje, otros trastornos del neurodesarrollo como del espectro autista, trastornos sensoriales, adicciones, trastorno de conducta disocial, trastornos de Tics, trastornos del sueño y trastorno bipolar.
El Dr. Swinburn agrega que en muchas ocasiones las comorbilidades antes mencionadas representan el fenómeno primario y el TDAH es simplemente «la cara visible del problema. Esto es particularmente complejo cuando el TDAH es una manifestación de la violencia intrafamiliar, de un abuso sexual aún no develado, o de hostigamiento escolar activo, etc. Es decir, todo aquel que trabaje con niños debe estar atento, observando más y diagnosticando menos. Solo una correcta observación del niño o niña en desarrollo evitará caer en el sobre diagnóstico del TDAH, por un lado, y en la invisibilización de trastornos más graves, por el otro”.
El Dr. Swinburn concluye que en el tratamiento se requiere de un esfuerzo colectivo de todas las partes. “Si alguno de estos participantes no cumple su rol, o no existe coordinación entre los diversos adultos participantes del proceso, el mal de la sobre medicalización de la infancia continuará y crecerá. A mayor desconfianza entre las partes, mayor es la administración de fármacos: que no quepa duda al respecto”.
